پریدن از روی نوار فرمان ها
پیوند به محتوای اصلی
یکشنبه ٣ تیر ١٣٩٧
 
نام و نام خانوادگي

نام پدر

شماره شناسنامه

كد ملي

محل صدور

تاريخ تولد

ميزان تحصيلات

شغل

محل اشتغال

آدرس و كدپستي و تلفن محل سكونت

آدرس و كدپستي و تلفن محل اشتغال

وضعيت خاص
نام شركت

شماره ثبت شركت

زمينه اصلي فعاليت

نام و نام خانوادگي مديرعامل شركت

كدملي مدير عامل شركت

آدرس و كدپستي و تلفن و دورنگار و پست الكترونيكي شركت

نام دستگاه يا واحد سازماني مورد شكايت

آيا در رابطه با شكايت يا درخواست خود مداركي داريد
آيا در مراجع ديگر نيز اقدام به شكايت يا درخواست نموده ايد؟
نتيجه شكايت يا درخواست

آيا سابقه طرح شكايت يا درخواست از اين دستگاه را داشته ايد؟
آيا شكايت يا درخواست شما پيرامون موضوع قبلي مجددا تكرار شده است ؟
آيا از نحوه پاسخگويي دستگاه در مورد شكايت يا درخواست قبلي خويش راضي هستيد؟
مرحله درج شكايت يا درخواست در مرحله قبل:
خلاصه موضوع

ماهيت موضوع

موضوع شكايت يا درخواست

مصاديق شكايت يا درخواست

مرحله درج شكايت يا درخواست